Assurance soins de santé et
soins dentaires

Formulaire de demande d’assurance





Couverture Assurance maladie complémentaire
et soins dentaires facultatifs
pour votre famille


Avantages
Demandes de règlement
Admissibilité
Primes
Autres détails
Faites votre demande dès maintenant

Vos primes pour cette couverture sont peut-être déductibles de votre revenu si vous êtes travailleur autonome! Consultez l’Agence des douanes et du revenu du Canada pour de plus amples détails.


Avantages
Si vous n’avez pas de régime d’avantages sociaux, cette assurance abordable vous protège, vous et votre famille, contre le coût élevé des traitements médicaux non couverts par votre régime provincial d’assurance maladie. Grâce à la souplesse de nos options de couverture, vous avez le choix entre quatre niveaux de protection pour vous et votre famille :

  • Assurance maladie de base;
  • Assurance maladie étendue;
  • Assurance maladie de base avec couverture Soins dentaires;
  • Assurance maladie étendue avec couverture Soins dentaires
Tous les membres de la famille qui seront assurés doivent être couverts par le même niveau de protection. Les tableaux suivants indiquent les différences dans les prestations :

Aperçu des prestations maximums

N.B. - Aux fins du régime, « frais couverts » s’entend des frais raisonnables et habituels engagés par un assuré pour une fourniture ou un service énumérés dans la présente section. Les frais doivent être engagés à la suite d’une blessure subie ou d’une maladie survenue pendant que la couverture de l’assuré est en vigueur, et ils ne doivent pas résulter, directement ou indirectement, d’un risque exclu. Les fournitures et les services doivent être médicalement nécessaires. Les frais ne doivent être couverts par aucun autre régime.

Médicaments :
Régime étendu
Régime de base
% du paiement
80 %
70 %
Maximum annuel
5 000 $
2 500 $
Frais d’exécution d’ordonnance
Aucun plafond
Jusqu’à 5 $
Médicaments d’ordonnance
Coût du médicament d’origine
Coût du médicament générique
Pilules contraceptives
Oui
Non
Le régime couvre les médicaments nécessitant une ordonnance ou
essentiels au maintien de la vie.
Sont exclus les médicaments anti-stérilité, anti-tabac ou anti-obésité et
les implants contraceptifs.
N.B. - L’assurance-médicaments n’est pas offerte aux résidents du Québec.

Hospitalisation :
Régime étendu
Régime de base
Soins de courte durée - Chambre
(ou prestation quotidienne si vous décidez de rester dans une salle commune)
Chambre à un lit ou
à deux lits
(ou 40 $ par jour)
Chambre à deux lits
(ou 20 $ par jour)
Soins de courte durée - % du paiement
100 % pendant 120 jours
100 % pendant 60 jours
Convalescence - Chambre
Chambre à un lit ou
à deux lits
Chambre à deux lits
Convalescence - % du paiement
100 % pendant 120 jours
100 % pendant 60 jours

Soins de la vue :
Régime étendu
Régime de base
Maximum par tranche de deux années d’assurance
200 $
100 $
Examen annuel des yeux
(si non couvert par un régime d’assurance-maladie provincial)
Oui
Oui
Entraînement visuel, maximum viager
200 $
200 $
Période d’attente
Aucune
Aucune

Voyages :
Régime étendu
Régime de base
Maximum
1 000 000 $
1 000 000 $
Durée maximum*
22 jours
8 jours
*Pour des voyages plus longs, on peut souscrire une assurance complémentaire dans le cadre d’autres programmes d’assurance.

Assurance-maladie complémentaire :
Régime étendu
Régime de base
Maximum viager
100 000 $
50 000 $
% du paiement
80 %
70 %
Soins infirmiers privés, par année d’assurance
8 000 $
4 000 $
Appareils médicaux importants, par année d’assurance
5 000 $
2 500 $
Prothèses, par année d’assurance
5 000 $
2 500$
Appareil auditif par tranche de cinq années d’assurance
500 $
300 $
Accident dentaire
2 500 $ par accident
1 500 $ par accident
Ambulances terrestre ou aérienne
Sous réserve du maximum viager
Sous réserve du maximum viager
Soins paramédicaux*, par année d’assurance
600 $ en tout
400 $ en tout
*Soins dispensés par des chiropraticiens, podiatres, ostéopathes, orthophonistes, naturopathes, physiothérapeutes, massothérapeutes ou psychologues.


Cliquez ici pour obtenir la liste des restrictions et exclusions que vous devez connaître.


Aperçu des prestations Soins dentaires facultatifs

Soins dentaires :
Chirurgie buccale, périodontie et endodontie (canaux radiculaires)
Régime étendu
Régime de base
% du paiement
80 %
70 %
Maximum pour la première année d’assurance
500 $
300 $
Maximum pour chacune des années d’assurance suivantes
1 000 $
600 $
Périodicité de rappel
6 mois
12 mois (adultes),
6 mois (enfants)
Période d’attente pour les nouveaux membres du régime
3 mois
3 mois

Soins dentaires majeurs :
Régime étendu SEULEMENT
Comprend :
Couronnes, prothèses dentaires et ponts
Maximum par année d’assurance
500 $
% du paiement
50 %
Période d’attente pour les nouveaux membres du régime
2 ans


Cliquez ici pour obtenir la liste des restrictions et exclusions que vous devez connaître.



Il est important que vous lisiez votre contrat, une fois que vous l’aurez reçu, pour connaître les risques contre lesquels vous êtes couvert. Si vous n’êtes pas entièrement satisfait de votre couverture, vous pouvez la résilier dans les 30 jours suivant la réception de votre contrat afin d’obtenir un remboursement intégral de vos primes.


Demandes de règlement
  • La couverture des médicaments d’ordonnance comprend une carte ManuScript®, au titre de laquelle votre pharmacien est payé directement par la Financière Manuvie, de sorte que vous n’avez rien à débourser de votre poche pour les médicaments couverts.
  • Votre dentiste peut soumettre pour vous vos demandes de règlement pour soins dentaires par voie électronique, ce qui vous permet d’obtenir une confirmation immédiate de vos frais.
  • L’assistance voyage mondiale 24 heures n’exige qu’un appel téléphonique sans frais - en cas d’urgence médicale, d’interruption de voyage ou de besoin d’aide juridique, ou pour préparer le voyage avant le départ.
  • Vous pouvez soumettre d’autres demandes de règlement en vue d’un traitement rapide en communiquant avec la Financière Manuvie par téléphone, par courrier électronique ou via le Web.

Admissibilité
  • Les anciens étudiants de l’Université sont admissibles s’ils résident au Canada, ont au moins 18 ans mais moins de 61 ans, et sont couverts par un régime d’assurance maladie provincial.
  • Si vous êtes assuré, vous pouvez aussi souscrire une couverture pour votre conjoint s’il réside au Canada et a moins de 61 ans.
  • Si vous êtes assuré, vous pouvez aussi souscrire une couverture pour vos enfants à charge qui résident au Canada et ont moins de 25 ans.

Primes
  • Les primes mensuelles pour chaque assuré sont basées sur leur âge et sur la province ou le territoire de résidence du membre.
  • Les taux indiqués sur ce site Web peuvent être modifiés sans préavis.
  • Veuillez noter que les primes augmentent avec l’âge.
L’Agence des douanes et du revenu du Canada a indiqué que si vous êtes travailleur autonome, vos primes pour cette couverture sont peut-être déductibles de votre revenu imposable en vertu de la législation actuelle. Consultez votre conseiller fiscal ou l’Agence des douanes et du revenu du Canada pour de plus amples détails.

Primes mensuelles

Régime de base – Assurance maladie
ÂGE*
PROVINCE DE RÉSIDENCE
C.-B. et Manitoba
Alberta et Saskatchewan
Ontario et territoires
Québec
Provinces de l’Atlantique
0 - 4
17,00 $
17,20 $
25,30 $
10,20 $
20,00 $
5 - 19
18,50 $
21,00 $
27,40 $
12,30 $
22,10 $
20 - 44
30,70 $
33,90 $
42,80 $
23,60 $
32,40 $
45 - 54
40,30 $
44,70 $
57,70 $
30,90 $
45,70 $
55 - 64
51,00 $
56,30 $
74,50 $
38,40 $
59,30 $

Régime de base – Assurance maladie et soins dentaires
ÂGE*
PROVINCE DE RÉSIDENCE
C.-B. et Manitoba
Alberta et Saskatchewan
Ontario et territoires
Québec
Provinces de l’Atlantique
0 - 4
24,10 $
23,90 $
34,90 $
15,40 $
27,10 $
5 - 19
41,20 $
39,70 $
55,20 $
35,40 $
41,90 $
20 - 44
62,70 $
64,40 $
80,40 $
59,10 $
61,10 $
45 - 54
72,90 $
74,80 $
96,20 $
67,30 $
74,70 $
55 - 64
83,70 $
87,80 $
113,80 $
75,40 $
88,40 $

Régime étendu - Assurance maladie
ÂGE*
PROVINCE DE RÉSIDENCE
C.-B. et Manitoba
Alberta et Saskatchewan
Ontario et territoires
Québec
Provinces de l’Atlantique
0 - 4
20,80 $
23,60 $
33,30 $
13,20 $
27,10 $
5 - 19
24,10 $
30,60 $
39,30 $
18,20 $
33,10 $
20 - 44
41,40 $
47,80 $
65,80 $
32,00 $
50,40 $
45 - 54
54,40 $
61,70 $
81,60 $
41,50 $
66,10 $
55 - 64
70,80 $
79,30 $
103,60 $
52,80 $
85,80 $

Régime étendu – Assurance maladie et soins dentaires
ÂGE*
PROVINCE DE RÉSIDENCE
C.-B. et Manitoba
Alberta et Saskatchewan
Ontario et territoires
Québec
Provinces de l’Atlantique
0 - 4
31,50 $
31,00 $
45,30 $
19,40 $
35,10 $
5 - 19
56,00 $
55,60 $
77,90 $
49,30 $
61,70 $
20 - 44
94,20 $
92,20 $
124,20 $
91,30 $
91,30 $
45 - 54
110,90 $
110,00 $
149,20 $
106,70 $
111,00 $
55 - 64
129,70 $
129,50 $
177,90 $
121,40 $
135,00 $


* Âge atteint au début de chaque année d’assurance.


Autres détails
  • Les maximums des prestations s’appliquent à chaque assuré.
  • Les prestations sont versées si l’assuré est également couvert par le régime d’assurance maladie de sa province.
  • La couverture est soumise à l’approbation de la Financière Manuvie.
  • Si elle est approuvée, la couverture débute le premier du mois qui suit l’approbation de la demande et le paiement de la première prime.
  • Si vous souscrivez une couverture dentaire, vous devez la garder au moins un an.
  • Tous les membres de la famille qui seront assurés doivent être couverts par le même niveau de protection.
  • Il y a harmonisation des prestations avec les autres régimes.

Faites votre demande dès maintenant
Pour souscrire la couverture Assurance maladie complémentaire et soins dentaires facultatifs pour vous, votre conjoint et vos enfants à charge, téléchargez le formulaire de demande prêt à imprimer (en format PDF), puis remplissez-le et envoyez-le par la poste à la Financière Manuvie.

C’est très simple : vous pouvez le faire vous-même en quelques minutes dans l’intimité de votre foyer ou de votre bureau. Mais si vous avez besoin d’aide ou préférez recevoir par la poste un formulaire de demande imprimé, cliquez ici pour taper votre demande en ligne, envoyez-nous un courriel à l’adresse am_service@manuvie.com ou appelez-nous sans frais au 1 800 668-0195, du lundi au vendredi, de 8 h à 20 h, HE.

REMARQUE. - Si vous n’avez pas la version 3.01 ou une version plus récente d’Adobe Acrobat Reader, nécessaire pour visualiser et imprimer des fichiers PDF, vous pouvez télécharger ce logiciel sans frais à partir du site d’Adobe.

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